ESTADO DE SALUD

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Nombre del instructor

Cuestionario médico confidencial

Responde honestamente. Si tienes dudas sobre tu aptitud para bucear, consulta con un médico antes de realizar la actividad.

1. He tenido problemas con mis pulmones o respiración, corazón o sangre.

Sí No

2. Tengo más de 45 años.

Sí No

3. Me cuesta realizar ejercicio moderado o no he podido participar en actividad física normal por razones de estado físico.

Sí No

4. He tenido problemas con mis ojos, oídos, fosas nasales o senos paranasales.

Sí No

5. He tenido una cirugía en los últimos 12 meses o problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.

Sí No

6. He perdido el conocimiento, tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza o enfermedad neurológica persistente.

Sí No

7. He tenido problemas psicológicos, discapacidad de aprendizaje, trastorno de personalidad, ataques de pánico o adicción a drogas o alcohol.

Sí No

8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.

Sí No

9. He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.

Sí No

10. Estoy tomando medicamentos recetados, excepto anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos.

Sí No

Cuadro A — Tengo/he tenido:

Cirugía torácica o cardiaca, cirugía de válvula, colocación de stent o neumotórax.

Sí No

Asma, coma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías congestionadas que limitaron mi actividad en los últimos 12 meses.

Sí No

Problema o enfermedad del corazón, dolor en el pecho, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, miocardiopatía, accidente cerebrovascular o medicación cardiaca.

Sí No

Bronquitis recurrente, tos persistente en los últimos 12 meses o enfisema.

Sí No

Cuadro B — Tengo/he tenido:

Actualmente fumo o inhalo por otros medios.

Sí No

Tengo colesterol alto.

Sí No

Tengo presión arterial alta.

Sí No

Antecedentes familiares de muerte súbita, enfermedad cardiaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años.

Sí No

Cuadro C — Tengo/he tenido:

Cirugía sinusal en los últimos 6 meses.

Sí No

Enfermedad o cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.

Sí No

Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses o cirugía ocular en los últimos 3 meses.

Sí No

Cuadro D — Tengo/he tenido:

Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.

Sí No

Lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.

Sí No

Desvanecimientos o desmayos en los últimos 5 años.

Sí No

Epilepsia, ataques, convulsiones o medicación para prevenirlos.

Sí No

Cuadro E — Tengo/he tenido:

Problemas de salud conductual, mental o psicológica que requieren tratamiento médico o psiquiátrico.

Sí No

Depresión mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar o condición descontrolada que requiere tratamiento.

Sí No

Condición de salud mental, aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.

Sí No

Adicción a drogas o alcohol que requirió tratamiento en los últimos 5 años.

Sí No

Cuadro F — Tengo/he tenido:

Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

Sí No

Cirugía de espalda o columna en los últimos 12 meses.

Sí No

Diabetes controlada por insulina o dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

Sí No

Hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.

Sí No

Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Sí No

Cuadro G — Tengo/he tenido:

Cirugía de ostomía sin autorización médica para actividad física.

Sí No

Deshidratación que requirió intervención médica en los últimos 7 días.

Sí No

Úlceras estomacales o intestinales activas, no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Sí No

Ardor frecuente, regurgitación o reflujo gastroesofágico.

Sí No

Colitis ulcerosa activa/no controlada, enfermedad de Crohn o cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

Sí No

Declaración del participante

He respondido honestamente a todas las preguntas y acepto la responsabilidad por las consecuencias derivadas de respuestas inexactas o de no revelar una condición de salud existente o pasada.

Firma del participante o padre/tutor

CUESTIONARIO SOBRE EL ESTADO DE SALUD PARA LA PRÁCTICA DEL BUCEO RECREATIVO BIG BLUE DIVE CENTER

Cuadro A — Tengo/he tenido:

Cuadro B — Tengo/he tenido:

Cuadro C — Tengo/he tenido:

Cuadro D — Tengo/he tenido:

Cuadro E — Tengo/he tenido:

Cuadro F — Tengo/he tenido:

Cuadro G — Tengo/he tenido: